Пережатие пуповины

После рождения кровоток в артериях и венах пуповины обычно длится в течение нескольких минут. Дополнительный объем крови, передается в организм малыша в течение этого времени, известный под названием плацентарной трансфузии. Традиционно рекомендуется проведение немедленного пережатия пуповины как части активного ведения третьего периода родов, вместе с применением утеротоников и контролируемых тракций за пуповину, чтобы уменьшить послеродовое кровотечение. Профилактическое использование утеротоников явно снижает риск развития значительных кровотечений. Сроки пережима пуповины не оказывают существенное влияние на потери крови при рождении.

К середине 1950-х годов термин «раннее пережатие» определялся, как пережима пуповины в течение 1 минуты после рождения, а позднее — как пережима пуповины в течение более 5 минут после рождения. В серии небольших исследований постнатальных изменений объема крови сообщалось, что в течение первых 3 мин. после рождения от плаценты к новорожденному поступает 80-100 мл крови , и у здоровых доношенных детей до 90% этого объема крови поступает во время нескольких первых дыхательных движений.

Так как эти наблюдения проводились давно, и при отсутствии специальных рекомендаций относительно оптимального времени пережима, интервал между рождением и пережима пуповины начал сокращаться, стало обычной практикой пережима пуповины сразу после рождения, в течение 15-20 секунд.

Однако, в более поздних рандомизированных контролируемых исследованиях доношенных и недоношенных детей, а также физиологических исследованиях объема крови, уровня оксигенации, артериального давления, оценивали эффекты немедленного по сравнению с отсроченным пережима пуповины (которое обычно определяется как пережима пуповины минимум через 30-60 с после рождения) .

Задержка пережима пуповины оказывает благоприятные последствия для здоровья рожденных в срок и недоношенных младенцев. У новорожденных в срок задержка пережима пуповины увеличивает уровень гемоглобина при рождении и повышает запасы железа в течение первых месяцев жизни, что оказывает благоприятное влияние на результаты развития ребенка. При задержке пережима пуповины у недоношенных младенцев уровень внутрижелудочковых кровоизлияний и некротического энтероколита ниже, и меньшее количество новорожденных нуждается в переливании крови.

Рост объема доказательств привело к тому, что ряд профессиональных организаций стали рекомендовать задержку пережима пуповины рожденным в срок и недоношенным младенцам. Например, Всемирная организация здравоохранения рекомендует не пережимать пуповину раньше, чем через 1 минуту после рождения доношенных или недоношенных детей, которые не требуют вентиляции с положительным давлением.

В руководстве Американской Академии педиатрии по программе неотложной реанимации новорожденных рекомендуется задерживать пережима пуповины в течение не менее 30-60 с для большинства здоровых родившихся в срок и недоношенных младенцев.

Королевский колледж акушеров-гинекологов Великобритании также рекомендует отложить пережима пуповины для здоровых родившихся в срок и недоношенных младенцев как минимум на 2 минуты. Более того, Американский колледж акушерок рекомендует задержку пережима пуповины для доношенных и недоношенных младенцев в течение 2-5 мин. после рождения.

Повсеместное внедрение задержки пережима пуповины вызывает обеспокоенность. Такая задержка может вызвать отложения своевременного начала необходимых реанимационных мероприятий, особенно у недоношенных младенцев. Однако, поскольку после родов продолжается газообмен через плаценту, больные и недоношенные дети, скорее всего, получат наибольшую пользу от дополнительного объема крови, полученного вследствие продолжения плацентарной трансфузии.

Еще одной проблемой является то, что задержка пережима пуповины может потенциально увеличить возможность избыточной плацентарной трансфузии. В современной литературе не упоминается о повышенном риске развития полицитемии или желтухи; однако в некоторых исследованиях наблюдается несколько выше степень желтухи, которая соответствует критериям фототерапии новорожденных, родившихся в срок.

Учитывая благоприятные последствия для большинства новорожденных и в сотрудничестве с другими профессиональными организациями, Американский колледж акушеров-гинекологов рекомендует задерживать пережима пуповины жизнеспособным, рожденным в срок и недоношенным младенцам, как минимум, через 30-60 с после рождения. Роль «немедленного», а не «отложенного» пережима пуповины не везде принято, как часть активного ведения третьего периода родов, и оптимальное время пережима остается неясным. Например, опрос политики 1175 отделений в 14 европейских странах показало, что в двух третях из них пуповина пережимается сразу после рождения и 90% обычно вводят утеротоники с профилактической целью .

Международная федерация акушеров и гинекологов  и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)  больше не рекомендуют немедленное пережатие пуповины как компонент активного ведения родов. Руководство RCOG отмечает, что пуповина не должна быть пережата раньше, чем это необходимо, на основе клинической оценки ситуации . ВОЗ отмечает, что «позднее пережатие пуповины (выполнено через 1-3 минуты после рождения) рекомендуется для всех родов при одновременном начале тщательного ухода за новорожденными. Раннее пережима пуповины (<1 минуты после рождения) не рекомендуется, если не наблюдается асфиксия новорожденного, требует его немедленного перемещения в отделение реанимации. У здоровых женщин с родами в срок, Национальный институт здоровья и медицинской помощи (NICE) рекомендует, чтобы пуповина НЕ перетискалась в первые 60 с, за исключением случаев, когда возникают опасения по поводу целостности пуповины или частоты сердечных сокращений ребенка . Также NICE рекомендует пережима пуповины в срок до 5 минут, хотя решение женщин по еще большему отсрочка пережатия должно быть поддержано.

Плацентарная трансфузия

Для ребенка, рожденного в срок, послеродовая плацентарная перфузия обеспечивает дополнительные 80-100 мл крови . Соотношение объема крови / кг массы тела плода аналогичен такому соотношению для взрослого человека (около 65-75 мл / кг). При рождении это соотношение растет примерно до 90 мл / кг, но такой рост снижается на 20-35%, если пуповину пережимают немедленно . В течение нескольких часов дополнительный объем плазмы плацентарной трансфузии теряется из обращения, оставляя большой объем эритроцитарной массы. Они быстро разрушаются, формируя депо железа. Немедленное пережатие пуповины снижает плацентарную трансфузию и лишает доношенного ребенка потенциального запаса 20-30 мг / кг железа, достаточного для нужд новорожденного в течение около 3 месяцев.

По некоторым данным, относительное снижение объема крови и эритроцитарной массы после немедленного пережатия может быть даже важнее для недоношенных младенцев, чем для тех, кто родился в срок,-за высокой доли поглощения плацентой внутриутробного объема крови. Менее понятна физиология плацентарной трансфузии для недоношенных детей и для больных доношенных новорожденных, особенно с асфиксией в родах.

При рождении циркуляция в пуповине замедляется и падает легочное сосудистое сопротивление, что приводит к быстрому росту легочного кровотока. Это является началом перехода от фетального к неонатального типа кровообращения. Продолжение кровотока в вене и артериях пуповины при рождении может быть частью физиологических механизмов, помогающих ребенку сделать этот переход.

Немедленное пережатие пуповины может ограничить способность ребенка справиться с переходом от фетального к неонатального типа кровообращения. В то время как большинство здоровых детей, рожденных в срок, адаптируются без серьезных последствий для тех, кто родился недоношенным или с нарушением сердечно-сосудистого кровообращения, это может привести к влияние на клинические последствия. Небольшая задержка пережима пуповины увеличивает объем крови ребенка. С длинной задержкой могут быть связаны и другие преимущества, такие как улучшение Кардиореспираторной перехода и более стабильное кровяное давление, может иметь место даже без дальнейших изменений к общему объему крови.

Исследование недоношенных ягнят подтверждают гипотезу о том, что отсрочка пережатия пуповины к установлению кровообращения у новорожденных оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистые функции. Начало самостоятельного дыхания при рождении и пережима пуповины только после того, как дыхание было установлено, показало улучшение сердечно-сосудистой функции по сравнению с немедленным пережима с последующим установлением дыхания у ягнят. Установление дыхания с отсрочкой пережима пуповины ассоциировалось с улучшением легочного кровотока и меньшей вариабельностью давления и кровотока в сонной артерии и частоты сердечных сокращений у ягнят. Это свидетельствует о том, что механизмом улучшения кардиореспираторной функции могут быть стабильный гемодинамический переход, а не увеличение объема крови новорожденного.

Наше понимание роли плацентарной трансфузии у людей происходит в основном из обсервационных исследований, проведенных полвека назад, в которых объем плацентарной трансфузии оценивался, как 60-200 мл. Лишь немногие из этих исследований включают кесарево сечение или преждевременные роды, и они принадлежат к эпохе широкого использования окситоцина. Основными факторами, определяющими плацентарную трансфузию, является степень сжатия плаценты матки после рождения ребенка, насколько ребенок проводит выше или ниже плаценты в течение этого времени, и продолжительность времени до пережима пуповины.

Результаты для новорожденных

Начало самостоятельного дыхания новорожденных способствует плацентарной трансфузии . Недавнее исследование паттерна кровотока в пуповине, оцененного с помощью доплеровской ультразвуковой при задержке пережима, показало заметное увеличение плацентарной трансфузии во время начала самостоятельного дыхания новорожденного, что, как считается, связано с негативным внутригрудного давления, вызванным наполнением легких. Такой дополнительный объем крови поставляет физиологическую количество железа, составляет 40-50 мг / кг массы тела. Показано, что это дополнительное железо уменьшает вероятность и предотвращает развитие дефицита железа в течение первого года жизни . Дефицит железа в малышовом и детском возрасте ассоциируется с нарушениями когнитивного, моторного и поведенческого развития, которые могут быть необратимыми.

Большая продолжительность плацентарной трансфузии после рождения также облегчает поступление к малышу иммуноглобулинов и стволовых клеток, которые являются важными для восстановления тканей и органов. Такая передача иммуноглобулинов и стволовых клеток может быть особенно полезной после повреждения клеток, воспаление и дисфункции органов, которые нередко встречаются при преждевременных родах . Степень этих преимуществ требует дальнейшего изучения, но такой физиологический резерв гематопоэтических и плюрипотентных линий стволовых клеток может обеспечивать терапевтические эффекты и пользу в дальнейшей жизни ребенка .

Эффекты плацентарной трансфузии у недоношенных детей

В небольшом исследовании (скорректированном по гестационным возрастом при рождении, которое включало 58 детей) были доложены результаты после выписки из больницы, где было отмечено существенных различий между группами по показателю средней оценки по шкале Бейли II в возрасте 7 месяцев . В другом исследовании задержка пережима пуповины у детей, родившихся до 32 недель беременности, была связана с улучшением моторных функций в скорректированном возрасте от 18 до 22 месяцев .

В систематическом обзоре времени пережатия пуповины у недоношенных детей анализировались результаты 15 соответствующих исследований, в которых приняли участие 738 детей, рожденных между 24 и 36 неделями беременности. Обзору вошли случаи задержки пережима пуповины более 30 секунд, максимум на 180 секунд, также обзор включал некоторые исследования, которые, кроме задержки пережима, также использовали «видоювання» крови из пуповины. Выполнение задержки пережима пуповины ассоциировалось с меньшим числом детей, нуждающихся в переливании вследствие анемии (семь исследований, 392 новорожденных, относительный риск [ОР] 0,61; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,46-0,81).

Имели место случаи внутрижелудочковых кровоизлияний (Ультрасонографические диагностика, все степени) (10 исследований, 539 новорожденных, ВР 0,59; 95% ДИ 0,41-0,85), а также некротизирующего энтероколита (5 исследований, 241 новорожденный, ВР 0, 62, 95% ДИ, 0,43-0,90) по сравнению с немедленным пережима пуповины. Пиковое значение уровней билирубина было большим в группе детей с задержкой пережима пуповины, но статистически значимой разницы в необходимости проведения фототерапии между группами не было.

Для случаев смерти новорожденных, тяжелых (3-4 степени) внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции четкой разницы между группами выявлено не было; однако во многих исследованиях наблюдалась полная отчетность и широкие доверительные интервалы.

О неонатальной смертности до выписки из больницы сообщалось в 13 испытаниях, где не было установлено четкой разницы между группами (10/319 дополнительной плацентарной трансфузии по сравнению с 17/349 меньшей плацентарной трансфузии).

В одном из исследований не сообщалось о гибели или нейросенсорной инвалидизации в 2 года.

Не было замечено четких различий между группами в уровнях развития тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний или перивентрикулярной лейкомаляции.

Также было замечено четких различий между группами в трех исследованиях, сообщали о температуре при приеме в отделение интенсивной терапии новорожденных. Отсрочка пережатия пуповины ассоциировалось с меньшим количеством трансфузий для лечения анемии, но не была заметной разница в трансфузиях для лечения гипотонии.

Отсрочка пережатия также ассоциировалось с более высокими показателями среднего артериального кровяного давления при и через 4:00 после рождения, и в меньшей потребностью в инотропных препаратах, чем немедленное пережатие пуповины.

Также отсрочка ассоциировалось со снижением риска некротизирующего энтероколита. Недоношенные младенцы, выделенные в группу отложенного пережима пуповины имели более высокие уровни билирубина в сыворотке крови, однако не было четкой разницы в уровнях желтухи, которая требует фототерапии в трех испытаниях, которые сообщили об этом результат, так же, как и отсутствует четкое различие между группами о потребности в оксигенации на 36 неделе гестационного возраста [44].

Результаты среди детей младшего возраста

В КОКРАНОВСКОМ осмотре 2013 15 клинических испытаний, в которых участвовали 3911 женщин и их младенцев, рожденных в результате одноплодной беременности, оценивали влияние времени пережатия пуповины результатов родившихся в срок детей после одноплодной беременности. Этот анализ определял как раннее пережатие пуповины менее чем за 1 минуту после рождения, и как позднее — больше, чем через 1 минуту или после окончания пульсации пуповины. Обозреватели установили, что у новорожденных группы раннего пережатия пуповины концентрация гемоглобина была значительно сниженной при рождении (средневзвешенная разница -2,17 г / дл, 95% ДИ от -4,06 до -0,280), а также через 24-48 ч. после рождения (средняя разница -1,49 г / дл, 95% ДИ от -1,78 до -1,21). Кроме того, у детей 3-6-месячного возраста, которым было выполнено раннее пережатие пуповины.

Между двумя группами не было разницы в частоте полицитемии, общие уровни желтухи также не отличались, однако желтуха, при которой оказалась нужна фототерапия, была менее распространенной среди новорожденных, которым пережимали пуповину раньше (2,74% детей в группе раннего пережатия пуповины по сравнению с 4 , 36% в группе позднего, ВР 0,62; 95% ДИ 0,41-0,96).

Однако авторы пришли к выводу, что с учетом преимуществ задержки пережима пуповины у доношенных новорожденных, задержка пережима в целом имеет преимущество, при условии, что акушер-гинеколог или другой специалист по акушерству имеет возможность контроля и лечения желтухи.

Оценку долгосрочных последствий задержки пережима пуповины было сделано в ограниченном количестве исследований. В одной когорте, где оценивались дети от 4-месячного до 4-летнего возраста, уровне нейромоторного развития по времени пережатия пуповины у пациентов в 4 и 12 месяцев не отличались. В 4-летнем возрасте у детей группы раннего пережатия пуповины начали незначительно снижаться показатели социальной адаптации и тонкой моторики сравнению с группой задержки пережима пуповины.

Последствия для матерей

Немедленное пережатие пуповины традиционно проводится наряду с другими стратегиями активного ведения третьего периода родов, с целью уменьшить уровень послеродового кровотечения. Таким образом, возникла озабоченность тем, что задержка пережима пуповины может увеличить риск материнского кровотечения.

Однако, последние данные не поддерживают этих опасений. В обзоре пяти исследований, в состав которых входило более 2200 женщин, задержка пережима пуповины НЕ ассоциировалась с повышенным риском послеродового кровотечения или увеличением кровопотери при родах, а также не была связана с разницей в уровнях гемоглобина после родов, или необходимостью переливания крови. Однако, когда наблюдается повышенный риск кровотечения (например, при предлежании или отслойке плаценты), преимущества задержки пережима пуповины должны быть сбалансированы с необходимостью своевременной гемодинамической стабилизации женщины.

Профилактическое применение утеротоников в третьем периоде родов существенно снижает риск послеродового кровотечения. Хотя эти препараты не влияют на конечный объем плацентарной трансфузии, они изменяют скорость и продолжительность потока крови.

Например, если эргометрин вводится через 10 с после рождения ребенка, быстрое сокращение матки увеличивает кровоток для ребенка и приводит к завершению плацентарной трансфузии через 1 минуту, при этом конечный объем трансфузии не меняется . Однако, введение эргометрина больше не используется для сокращения гладкой мускулатуры матки из-за высокой частоты побочных эффектов, и теперь он вводится внутримышечно . М введение окситоцина приводит к сокращению матки после 2,5 минут, внутримышечное введение эргометрина действует после 7 минут. Маловероятно, что внутримышечное введение окситоцина или Синтометрину ® (Alliance, Chippenham, Уилтшир, Великобритания) при рождении переднего плеча ребенка, как принято в Великобритании, будет иметь существенное влияние на плацентарную трансфузию, которая в значительной степени завершается через 2 минуты после родов в срок.

Эффект введения окситоцина, которое широко используется во время операции кесарева сечения, неизвестен. Внутримышечное назначение утеротоников к пережима пуповины вряд ли будет иметь большое влияние на плацентарную трансфузию. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить их клинически значимого влияния на продолжительность трансфузии или объемы крови.

Процесс и техника задержки пережима пуповины

Задержка пережима пуповины — это простой и понятный процесс, который позволяет пассивно происходить плацентарной трансфузии теплой оксигенированной крови у новорожденного. Положение новорожденного во время задержания пережима обычно было на уровне или ниже уровня плаценты, оно основывалось на предположении, что сила притяжения способствует плацентарной трансфузии [20, 21]. Однако в недавнем исследовании здоровых детей, рожденных per vias naturalis было выявлено, что среди новорожденных, размещенных на животе или груди матери, не наблюдалось меньшего объема трансфузии, по сравнению с младенцами, которые находились на высоте входа во влагалище. Это говорит о возможности немедленного контакта ребенка с телом матери «кожа к коже» во время ожидания пережима пуповины.

В процессе задержки пережима пуповины следует начать раннее оказания помощи новорожденному, включая его обсушивания и стимуляцию первого вздоха или крика, а также поддержания нормальной температуры при контакте «кожа к коже» и накрытия ребенка сухой бельем. Секреты из кожи новорожденного следует удалять только в случае, если они были обильными или, как представляется, перекрывают дыхательные пути. Если присутствует меконий и ребенок рождается здоровым, можно продолжить планируемой задержку пережима пуповины. Для отслеживания пройденного времени и облегчения определения интервала по крайней мере 30-60 с между рождением и пережима пуповины может быть полезным таймер Апгар.

Задержка пережима пуповины не должна препятствовать активному ведению третьего периода родов, включая применение утеротонических средств после родов, чтобы минимизировать материнскую кровотечение. Если плацентарный кровоток не является интактным, например, в случае аномалии плацентации, отслойка плаценты или отрыва пуповины, требуется немедленное пережатие пуповины.

Подобным образом, гемодинамическая нестабильность матери или необходимость немедленной реанимации новорожденного в теплых условиях является показанием для немедленного пережатия пуповины. Необходимо поддерживать связь с поставщиками медицинских услуг по уходу новорожденных.

Способность обеспечивать задержку пережима пуповины может отличаться между учреждениями и условиями оказания акушерской помощи; вынесения решения при таких обстоятельствах в лучшем случае должна делать команда по охране здоровья матери и ребенка. Существует несколько ситуаций с ограниченным количеством данных, когда решение о времени пережатия пуповины должно быть индивидуализированным. Например, в случаях задержки роста плода по аномальных данных доплеровского исследования артерии пуповины или в других ситуациях, при которых маточно-плацентарная перфузия или кровоток в артериях пуповины могут быть скомпрометированными, дискуссия между командами неонатологов и акушеров может помочь взвесить относительные риски и преимущества немедленного или отложенного пережима пуповины.

Данные о влиянии задержки пережима пуповины на измерение рН пуповины является несколько противоречивыми.

Результаты двух исследований свидетельствуют о небольшом, но статистически значимое уменьшение рН артерий пуповины (уменьшение составляет примерно 0,03 в группе задержки пережима пуповины). Однако в большей исследовании 116 детей разницы в уровне рН пуповины не обнаружено, и установлено увеличение уровня рН артерии пуповины у детей с задержкой пережима. Эти исследования включали младенцев, которые не нуждались реанимационных мероприятий при рождении. Неизвестно, будет ли подобным влияние задержки пережима пуповины на значение рН в нездоровых малышей; это важный вопрос, который требует дальнейшего изучения.

«Выдаиванием» пуповины

«Выдаиванием» или выдавливание пуповины рассматривается, как способ увеличения трансфузии плаценты у новорожденных за короткий срок, обычно менее 10-15 с. Это мероприятие особенно полезным при обстоятельствах, когда продолжительность 30-60-секундной задержки пережима пуповины может быть слишком длинная, например, когда требуется немедленная реанимация для новорожденных или наблюдается нестабильность гемодинамических показателей матери. Однако, «видоювання» пуповины не изучали настолько тщательно, как задержка пережима.

В недавно проведенном мета-анализе 26 семи исследований, в которых участвовали 501 недоношенного младенца, сравнивали «видоювання» пуповины с немедленным ее пережима (шесть исследований) или задержкой пережима (одно исследование). Методы «видоювання» пуповины значительно варьировались среди исследований в зависимости от того, сколько раз выполнялось «видоювання», длины пуповины и была ли она пережата до или после «видоювання». Анализ показал, что дети в группах «видоювання» пуповины имеют более высокий уровень гемоглобина и пониженную частоту внутрижелудочковых кровоизлияний без увеличения уровня неблагоприятных эффектов. Анализ подгрупп, в котором бы сравнивалось «видоювання» пуповины непосредственно с задержкой пережима, не удалось осуществить из-за небольшое количество участников этих групп. Будет опубликованы результаты нескольких дальнейших исследований.

Недавнее исследование с участием родившихся в срок детей, где сравнивали задержку пережима пуповины с ее «выдаиванием», показало, что эти две стратегии оказывают аналогичное воздействие на уровень гемоглобина и ферритина [27-28]. Еще одно недавнее исследование, в котором оценивались дети, рожденные до 32 недель беременности, показало, что среди детей, рожденных путем кесарева сечения, «видоювання» пуповины было связано с более высоким уровнем гемоглобина и повышением кровяного давления, по сравнению с группой задержки пережима пуповины, однако эта разница не наблюдалась среди родившихся через естественные родовые пути. Долгосрочные (в возрасте 2 и 3,5 лет) результаты нейромоторного развития, оценены в одном небольшом исследовании, не показали разницы между недоношенными малышами, которым выполняли пережима пуповины с задержкой, по сравнению с группой «видоювання» пуповины. В этой области ведутся поиски, в нескольких текущих исследованиях оценивают возможные преимущества и риски «видоювання» пуповины по сравнению с задержкой пережима, особенно у новорожденных с экстремально малой массой тела. На сегодня существует недостаточно доказательств для поддержки или опровержения эффективности «видоювання» пуповины при рождении доношенных или недоношенных младенцев.

Многие клинических испытаний, в которых оценивали задержку пережима пуповины, не включали многоплодной беременности; следовательно, существует мало информации о безопасности и эффективности в этой группе новорожденных. Поскольку при многоплодной беременности увеличивается риск преждевременных родов с соответствующими рисками для новорожденных, эти дети могут получить особый эффект от задержки пережима пуповины. Существуют теоретические риски неблагоприятных изменений гемодинамики при задержке пережима пуповины, особенно при монохориальных многоплодной беременности. В настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать или выступать против задержки пережима пуповины при многоплодной беременности.

Влияние на хранение пуповинной крови

Влияние задержки пережима пуповины на хранение пуповинной крови недавно было оценено в условиях общего банка крови. Авторы обнаружили, что задержка пережима пуповины значительно уменьшила объем и общее содержание нуклеофилизованих клеток донорской крови. Доля единиц переливания, соответствующей первоначальным критериям скрининга, снизилась с 39% при немедленном пережима пуповины до 17% в случаях, когда пережима пуповины задерживалось на 60 с. В случаях, когда пациент и семья планируют донацию пуповины крови, немедленное пережатие может увеличить выход полученной крови. Однако при отсутствии прямой донации преимущества переливания дополнительного объема крови при рождении, вероятно, превышают преимущества хранения этого объема для возможного дальнейшего использования. Семьи, которые рассматривают возможность хранения пуповинной крови,

Выводы

Рабочая группа по вопросам акушерской практики Американского колледжа акушеров-гинекологов предоставляет следующие рекомендации по времени пережатия пуповины после рождения:

  • У новорожденных в срок задержка пережима пуповины увеличивает уровень гемоглобина при рождении и повышает запасы железа в течение первых месяцев жизни, что оказывает благоприятное влияние на результаты развития ребенка.
  • Задержка пережима пуповины связана со значительными благоприятными последствиями для здоровья детей, включая улучшение гемодинамики в переходном периоде, лучше установления объема эритроцитов, снижение потребности в переливании крови и снижение частоты случаев некротического энтероколита и внутрижелудочковых кровоизлияний.

Учитывая благоприятные последствия для большинства новорожденных и в сотрудничестве с другими профессиональными организациями, Американский колледж акушеров-гинекологов рекомендует задерживать пережима пуповины жизнеспособным, рожденным в срок и недоношенным младенцам, как минимум, на 30-60 с после рождения.

Существует небольшая вероятность увеличения уровня желтухи, требует проведения фототерапии доношенным новорожденным, которым пережима пуповины выполняется с задержкой. Соответственно, акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских медицинских услуг, поддерживающих метод задержки пережима пуповины рожденных в срок младенцев, должны обеспечить наличие механизмов контроля и лечения неонатальной желтухи. Задержка пережима пуповины не увеличивает риск послеродового кровотечения.

Рабочая группа по вопросам акушерской практики Королевского колледжа акушеров-гинекологов предоставляет следующие рекомендации по времени пережатия пуповины после рождения.

Для здоровых доношенных новорожденных данные исследований подтверждают эффективность отсрочка пережатия пуповины, поскольку это улучшает запасы железа в организме в детстве. После отложенного пережима пуповины может быть более распространенной желтуха, но при условии доступности фототерапии желтухи эта мера может быть полезным. Такая оценка доказательств созвучна данным Кокрановского обзора и рекомендациями NICE.

  • Для родов в срок, когда пуповина не повреждено, ребенок может быть помещена на живот или грудь матери, следующие вагинальные роды не влияют на объем плацентарной трансфузии. Из-за влияния силы тяжести на плацентарную трансфузию, умной является совет, что когда пуповина не повреждено, ребенок не должен быть поднятой выше этого уровня. Время пережатия пуповины должен регистрироваться на регулярной основе в медицинских записях.
  • Внутримышечное назначение утеротоников к пережима пуповины вряд ли будет иметь большое влияние на плацентарную трансфузию.
  • Для недоношенных новорожденных доказательства менее убедительными, чем для доношенных, хотя данные исследований указывают на потенциальные преимущества отложенного, а не непосредственного пережима пуповины. Стратегии и оборудование для обеспечения начального неонатального ухода и реанимационных мероприятий на месте для женщин с интактной пуповиной следует доработать и оценить.
  • Метод «доения» пуповины является альтернативой отсрочки ее пережима у недоношенных новорожденных, но перед введением в повседневную практику требует дальнейшей оценки преимуществ и рисков.

Будущие исследования

Несмотря на то, что во многих рандомизированных контролируемых исследованиях, включавших доношенных и недоношенных детей, сравнивали преимущества отложенного пережима пуповины с немедленным, идеальные сроки пережима пуповины при конкретных обстоятельствах требуют дальнейшего исследования.

Например, дети, которые нуждаются в реанимационных мероприятий, могут получить значительное преимущество от плацентарной трансфузии, но их потребность в немедленном применении этих мер ставит вопрос, следует им немедленно пережимать пуповину, или делать это с задержкой, а также о том, пережима пуповины может предоставлять какие-то уникальные преимущества. Важным вопросом является также возможность реанимации «у постели» с неповрежденным плацентарного кровообращения.

Оптимальный срок действия утеротоников после рождения в связи с пережима пуповины требует дальнейшего изучения, как и оптимальная тактика при многоплодной беременности и беременности с факторами риска возникновения полицитемии новорожденных. Наконец, важное для будущих исследований значение имеет повышенная трансфузия стволовых клеток и плазмы, связанная с задержкой пережима пуповины, относительно немедленного и долгосрочного иммунитета, защиты и восстановления показателей.